工程名稱

×××××

使用部位

×××××

委托單位

×××××

委托日期

×××××

樣品名稱

水泥（混合）砂漿配合比

樣品數量

1組

產地

（生產廠家）

×××××

代表數量

××××

母材編號

（爐批號）

×××××

樣品規格

試

驗

內

容

及

要

求

1.       水泥強度、廠家、原檢編號

2.       砂、產地、？砂、原檢編號

3.       備注：如是泵送配比須注明：外加劑、生產廠、型號、摻量、原檢編號

4.       混合配比注明加什么摻合料如 白灰膏 和砂漿王（產地，型號，摻量。

  5、依據標準：JGJ/T98-2010

樣品狀態

×××××

備注

×××××

取樣人

×××××

見證單位

×××××

聯系電話

×××××

見證人

×××××