工程名稱

×××××

使用部位

×××××

委托單位

×××××

委托日期

×××××

樣品名稱

混凝土配合比

樣品數(shù)量

1組

產(chǎn)地

（生產(chǎn)廠家）

×××××

代表數(shù)量

××××

母材編號(hào)

（爐批號(hào)）

×××××

樣品規(guī)格

C40

試

驗(yàn)

內(nèi)

容

及

要

求

1.       水泥強(qiáng)度、廠家、原檢編號(hào)

2.       砂、產(chǎn)地、？砂、原檢編號(hào)

3.       石子、產(chǎn)地、規(guī)格、原檢編號(hào)

4.       備注：如是泵送配比須注明：外加劑、生產(chǎn)廠、型號(hào)、摻量、原檢編號(hào)

5.       檢驗(yàn)依據(jù)：JGJ55-2011

樣品狀態(tài)

×××××

備注

×××××

取樣人

×××××

見證單位

×××××

聯(lián)系電話

×××××

見證人

×××××